限度額適用認定証が必要なとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
（平成24年4月より、入院の場合のみではなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました。）

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで提出してください。
後日「限度額適用認定証」を交付します。

必要書類

提出先：グリコ健康保険組合
健康保険限度額適用認定申請書

申請のながれ

医療費の限度額適用

医療機関等の窓口では、必ず｢被保険者証｣に｢限度額適用認定証｣を添えて提出してください。（入院の場合は退院の際に返却されます）
窓口負担額は、医療機関ごとに１カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。

適用区分	区分	法定自己負担限度額
ア	標準報酬月額83万円以上	252,600円+（医療費-842,000円）×１％（多数該当　140,100円）
イ	標準報酬月額53万円以上～83万円未満	167,400円＋（医療費-558,000円）×１％（多数該当　93,000円）
ウ	標準報酬月額28万円以上～53万円未満	80,100円＋（医療費-267,000円）×１％（多数該当　44,400円）
エ	標準報酬月額28万円未満	57,600円（多数該当　44,400円）
オ	市区町村民税非課税世帯	35,400円（多数該当　24,600円）

入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
ただし、入院・外来（医科）・外来（歯科）は分けてそれぞれ計算します。
「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。
世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。
市町村民税非課税世帯の申請について
非課税世帯で申請する場合は、必ず市役所等で発行していただく非課税証明書を申請書に添付してください。

【医療費が50万円の場合】

（標準報酬月額28万円以上～53万円未満の場合で食事負担分を除く）

一部負担還元金

付加給付については、従来どおり窓口負担が当組合で定める自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が給与に合算する方法で払い戻しされます。

限度額適用認定証の返却

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

有効期限に達したとき
被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
適用対象者が70歳になったとき
退職等により資格を喪失したとき
異動により被保険者証の記号が変わったとき
標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき