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保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者異動届			被扶養者の認定申請をするとき　または　被扶養者の認定削除をするとき （提出先）在籍する会社の社会保険担当窓口（Ｇ人事部・総務人事部　等） 　　　　　※任意継続の方は、健康保険組合
国民年金第３号被保険者届		ー	満２０歳以上６０歳未満の配偶者を被扶養者として申請するとき または　被扶養者から削除するとき ※年金第３号被保険者とは、サラリーマン（年金第２号被保険者）の配偶者
被扶養者現況届			被扶養者の認定申請をするとき（申請対象の被扶養者に関する状況確認） ※状況確認に関する各種添付書類が必要
国民年金第３号被保険者　ローマ字氏名届			国民年金第３号被保険者に該当する外国籍の被扶養配偶者を申請するとき ※健康保険組合への提出は不要です。
健康保険被保険者氏名変更（訂正）届		ー	結婚・離婚等で戸籍上の氏名を変更するとき （提出先）在籍する会社の社会保険担当窓口（Ｇ人事部・総務人事部　等）
健康保険任意継続被保険者資格取得届			退職後、引き続き当組合に継続加入を希望するとき ※被扶養者がいる場合は、別途、被扶養者異動届等の申請が必要です。 （提出先）健康保険組合－退職後２０日以内必着
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書			再就職・後期高齢者医療制度への移行・任意により、当組合の任意継続をやめるとき （提出先）健康保険組合
被保険者証（滅失・き損）再交付申請書		ー	健康保険組合が交付する各証の再交付を申請するとき （提出先）健康保険組合
二以上事業所勤務　選択届		ー	社会保険に加入している二以上の事業所にて勤務するとき （提出先）在籍する会社の社会保険担当窓口（G人事部・総務人事部　等）

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険限度額適用認定証交付申請書		ー	高額な療養費が見込まれることき (提出先) 健康保険組合
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書		ー	高額な療養費が見込まれるとき（住民税非課税世帯対象） (提出先) 健康保健組合
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書		ー	特定疾病で受診されるとき
傷病手当金・傷病手当付加金 請求書			私傷病により休職となったとき （提出先）在籍する会社の社会保険担当窓口（Ｇ人事部・総務人事部　等） 　　　　　※退職後の継続については、健康保険組合
出産手当金請求書			産前産後休職期間中に会社からの給与が支給されないとき （提出先）在籍する会社の社会保険担当窓口（Ｇ人事部・総務人事部　等）
療養費支給申請書		ー	医療費を立替払いしたとき コルセット・ギプス等を装着したとき （提出先）健康保険組合
療養費支給申請書（はり・きゅう用）		ー	はり・きゅうを受診したとき （提出先）健康保険組合
療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）		ー	あん摩・マッサージを受診したとき （提出先）健康保険組合
（海外）療養費支給申請書		ー	海外で医療費を立替払いしたとき （提出先）健康保険組合
出産育児一時金（付加金）請求書		ー	分娩費用の直接支払制度を利用しなかったとき （提出先）健康保険組合
埋葬料（費）・家族埋葬料（付加金）請求書		ー	当組合に加入する方が亡くなったとき （提出先）在籍する会社の社会保険担当窓口（Ｇ人事部・総務人事部　等） 　　　　　※任意継続の方は、健康保険組合
第三者行為による傷病届		ー	交通事故等　第三者（他者）が関連する負傷のとき （提出先）健康保険組合
移送費支給申請書		ー	災害現場等から医療機関に緊急移送された場合、離島等で付近の医療施設では必要な医療を受けられない場合　等 （提出先）健康保険組合
出産一時金等支給申請書(受取代理用)		ー	出産予定の医院が出産一時金受取代理制度が可能の場合 　(提出先)　健康保険組合　＝　出産予定日より２か月以内申請可

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
家族健康診断申込用紙		ー	家族健康診断を受けるとき
高額医療費資金貸付金申込書		ー	医療費が高額となる方で、３ヵ月後の高額療養費の支給までに貸付を希望するとき （提出先）健康保険組合
出産費資金貸付申込書		ー	被保険者または被扶養者（家族）の出産に要する費用の貸付を希望するとき （提出先）健康保険組合
育児情報誌送付申請書		ー	ご出産されたご家庭で、育児情報誌の送付を希望するとき

事業所担当者用の書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
事業所関係変更（訂正）届		ー	事業所の所在地・代表者等を変更したとき
被保険者資格取得届		ー	入社により被保険者資格を有したとき 雇用形態変更により被保険者格を有したとき
被保険者資格喪失届		ー	退職により被保険者資格がなくなったとき 雇用形態変更等により被保険者資格がなくなったとき
被保険者報酬月額算定基礎届		ー	（毎年７月）定時決定を行なうとき
被保険者報酬月額変更届		ー	（随時）固定給の変動により、標準報酬月額が大幅に変更されたとき
被保険者賞与支払届		ー	賞与を支給したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届		ー	産前産後休業終了後に復職した従業員の標準報酬月額を変更するとき ※被保険者の同意が必要
育児休業等終了時報酬月額変更届		ー	育児休業等終了後に復職した従業員の標準報酬月額を変更するとき ※被保険者の同意が必要
産前産後休業取得者申出書(変更･終了届)		ー	産前産後休業を取得（変更・終了）するとき
育児休業等取得者申出書（新規･延長･終了）		ー	育児休業等を取得・延長・終了するとき ※対象となる子が、～満１歳となる前日・満１歳～満１歳６ヶ月となる前日・満１歳６ヶ月～満２歳となる前日に分けて申請
介護保険適用除外等（該当・非該当）届		ー	事業所の転勤命令により海外赴任となった場合で、住民票を日本国外に 転出したとき　または　帰国により、住民票を日本国内に転入したとき
厚生年金保険被保険者　ローマ字氏名届			外国籍の方の厚生年金保険加入手続きをするとき ※健康保険組合への提出は不要です。
保険証等回収不能届		ー	健康保険組合が交付する各証の回収が見込めないとき ※必ず、対象者に督促を行なった上で、届出下さい。
被保険者区分変更届		ー	一般から短時間、短時間から一般の勤務条件となったとき